На первом заседании Общественно-консультативного совета, которое состоялось 12 мая, был представлен план пошаговой трансформации работы Фонда социального медицинского страхования. ФСМС ежегодно формирует новый состав Общественно-консультативного совета, в который входят представители государственных органов, медицинских организаций, НПО, страховых компаний, а также депутаты, эксперты и представители общественности.
На первом заседании ОКС в 2025 году большинством голосов на пост председателя избран депутат Мажилиса РК Константин Авершин — не связанный с медицинскими структурами, но активно проявляющий интерес к вопросам здравоохранения. Заместителем председателя стал глава Казахстанского альянса медицинских организаций Даулетхан Есимов.

В ходе заседания члены ОКС приводили примеры из личного опыта, делились замечаниями и предложениями, в том числе полученными от медицинских работников.

Также председатель правления ФСМС Айдын Кульсеитов презентовал новые инициативы по «перезагрузке» деятельности Фонда.

«Деятельность Фонда как финансового оператора системы состоит из четырех основных блоков: планирование, закуп, мониторинг и оплата. И больше всего критики приходится на последние два пункта. Поэтому на первом этапе – уже до 1 июля текущего года – мы планируем выправить ситуацию именно по процессам мониторинга и оплаты. Они станут более понятными, прозрачными и автоматизированными. Кардинальные реформы в планировании и закупе потребуют большего времени, по ним работу мы хотим завершить до конца года».
Таким образом, на сегодня ключевыми задачами и ориентирами для Фонда являются регламентизация и тотальная цифровизация его деятельности. Это позволит минимизировать влияние человеческого фактора как на уровне центрального аппарата Фонда, так и на уровне всех филиалов.

Так, в рамках мониторинга планируется разделить экспертов Фонда по медицинским профилям, а также внедрить принцип экстерриториальности рассмотрения потенциальных дефектов (нарушений со стороны медорганизаций). Другими словами, в случае выявления информсистемой фонда потенциальных дефектов (причем надежность алгоритмов выявления будет существенно повышена), медорганизации могут внести свои возражения, которые будут рассмотрены экспертами из филиалов Фонда из других регионов.

В случае несогласия с мнением эксперта, медорганизации смогут направить повторные обоснования, которые будут рассмотрены еще одним экспертом из другого региона (сегодня возражения рассматривает эксперт, которые их подтвердил первоначально).

Если эксперты Фонда разошлись во мнении, окончательное решение примется на уровне центрального аппарата. Таким образом, фактически, внедряется трехуровневая система аппеляции.

Причем распределение дефектов по экспертам будет производиться машиной случайным образом с учетом критериев приоритетности. То есть ни центральный аппарат, ни филиалы не смогут проверять поставщиков выборочно, субъективность при рассмотрении будет снижена.

Чтобы внедрение такой прозрачной, но трудоемкой процедуры не сказалось на сроках оплаты, Фонд внедрит модель «Сначала оплата – потом мониторинг» (при выявлении подтвержденных дефектов, они будут сминусованы в следующем отчетном периоде).
То есть медицинская организация получит оплату по оказанным за месяц услугам, не дожидаясь итогов мониторинга со стороны Фонда. Его результаты учтут при проведении оплаты в следующем месяце (при наличии «дефектов» и снятий по ним). В настоящее время сначала проводится мониторинг качества оказания медицинской помощи, а только по его итогам осуществляется оплата.

Также со стороны медорганизаций в адрес Фонда неоднократно звучали жалобы на применение «линейной шкалы». Суть ее в том, что годовая сумма договора разбита на ежемесячные объемы по видам услуг, которых должна придерживаться медицинская организация, при превышении производится снятие перепотребленной суммы.

С одной стороны это позволяет в определеной степени поддерживать финансовую дисциплину – если потратить все запланированные средства в первой половине года, то потом организация будет вынуждена простаивать, а пациенты не смогут получить медпомощь.

«Тем не менее, решено пойти навстречу медицинским организациям и повысить гибкость применения данного инструмента – теперь «линейка» будет учитываться по итогам трех месяцев, а не одного. То есть если по одному месяцу будет перевыполнение, а по другому невыполнение плана – итоговая сумма будет балансироваться. При этом, результат этой работы будет зависеть, прежде всего, от эффективности планирования самими медорганизациями», – подчеркнул глава ФСМС.

В целом, представители Фонда заверили, что будут регулярно докладывать о ходе внедрения этих и других презентованных членам Совета нововведений, направленных на улучшение работы и повышение прозрачности и открытости деятельности Фонда, а также проведут серию обсуждений с экспертами и представителями медицинского сообщества.